Petunjuk Pengisian
Mohon diisi dengan lengkap dan dikirimkan juga dalam bentuk hard copy beserta kelengkapan administrasi ke alamat berikut:
Ketua Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia
UP: Pengelola Fellowship Obgin
Jl. XXXX
Jenis Kepesertaan
- Mandiri atau Penerima Beasiswa Non Kementerian Kesehatan (NON KEMKES)
- Kementerian Kesehatan (KEMKES)
Data Diri
| Nama Lengkap | |
| Nama Panggilan | |
| Tempat Lahir | |
| Tanggal Lahir | |
| Usia | … tahun |
| Jenis Kelamin | [ ] Laki-laki [ ] Perempuan |
| Agama | [ ] Islam [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Buddha [ ] Konghucu |
| Alamat Rumah | Jalan, Blok, Nomor |
| RT/RW/Kelurahan/Kecamatan | |
| Kota/Kabupaten | |
| Provinsi | |
| Kode Pos | |
| Negara | Indonesia |
| Telepon Rumah | |
| Nomor Handphone | |
Departemen / Institusi
| Nama Departemen / Institusi | |
| Alamat | |
| Kota | |
| Provinsi | |
| Kode Pos | |
| Telepon Kantor |
Pilihan Program Fellowship
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Fellowship Obstetri dan Ginekologi pada bidang:
- Obstetri Emergensi
- Endoskopi Ginekologi Reproduksi dan Fertilitas
- Infertilitas
- Penanganan Dini Kanker Serviks
- Ginekologi Estetika
- Pendidikan, Pelatihan, dan Tatalaksana Holistik Obstetri dan Ginekologi Sosial
Periode Program Fellowship
| Dari | Sampai |
|---|---|
| DD–MM–YYYY | DD–MM–YYYY |
Rumah Sakit Pilihan
- RS Cipto Mangunkusumo
- RS Hasan Sadikin
- RS Moewardi
- RSAB Harapan Kita
- RS Soetomo
- RS UI – RS YPK Mandiri
- RS Fatmawati (dalam konfirmasi)
- RSU Bunda Jakarta (dalam konfirmasi)
- RSPAD Gatot Soebroto (dalam konfirmasi)
- RSUP Dr. Kariadi Semarang (dalam konfirmasi)
- RSUP Dr. M. Djamil Padang (dalam konfirmasi)
- RSUD Ulin Banjarmasin (dalam konfirmasi)
Kelengkapan Administrasi
Silakan unggah seluruh dokumen dalam format PDF atau gambar (maks 200 KB per file).
| Dokumen | Keterangan |
|---|---|
| Surat Permohonan / Lamaran Kepada Ketua Kolegium | |
| Surat Tugas dari Direktur RS asal | |
| Surat Keterangan Bebas Malpraktik dan Etik | |
| Surat Keterangan Pengalaman Praktik ≥ 2 Tahun | |
| Curriculum Vitae (CV) | |
| Fotokopi KTP | |
| Fotokopi STR | |
| Fotokopi Sertifikat Kompetensi Sp.OG | |
| Fotokopi Ijazah Dokter Umum dan Spesialis | |
| Fotokopi SIP | |
| Fotokopi NPWP | |
| Surat Keterangan Sehat | |
| Surat Domisili Sementara dari Daerah Asal | |
| Untuk ASN: SK Terakhir & Surat Keterangan Atasan Langsung | |
| Log Book Jumlah Tindakan Pendukung | |
| Pas Foto Berwarna (background merah) | PNG / JPG / JPEG / BMP |
Pernyataan Pemohon
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Nama Pemohon: ..............................................
Tanda Tangan: ..............................................
Tanggal: DD–MM–YYYY